NR ID ABONENTA:
(pole do wypełnienia: Numer ID Abonenta)
nr: (pole do wypełnienia: Numer umowy)
zawarty w Gliwicach w dniu (pole do wypełnienia: Data zawarcia aneksu), pomiędzy:
Czesławem Chlewickim, prowadzącym działalność gospodarczą pod nazwą IMPERIUM Telecom Czesław Chlewicki z siedzibą w Gliwicach przy ul. Floriańskiej 23, 44-100 Gliwice, NIP 969-003-15-36, REGON 271479550, nr tel. 32 301 4000, www.eimperium.pl, zwanym dalej „Operatorem”, reprezentowanym przez:
(pole do wypełnienia: Imię i nazwisko osoby reprezentującej Operatora)
a,
| NAZWA FIRMY | (pole do wypełnienia: Nazwa firmy Abonenta) | ||
|---|---|---|---|
| ADRES SIEDZIBY FIRMY | (pole do wypełnienia: Adres siedziby firmy) | ||
| ADRES KORESPONDENCYJNY | (pole do wypełnienia: Adres korespondencyjny Abonenta) | ||
| ADRES ŚWIADCZENIA USŁUGI: | (pole do wypełnienia: Adres świadczenia usługi) | ||
| REGON | (pole do wypełnienia: Numer REGON Abonenta) | NIP | (pole do wypełnienia: Numer NIP Abonenta) |
| NR TELEFONU | (pole do wypełnienia: Numer telefonu Abonenta) | ||
| E-MAIL | (pole do wypełnienia: Adres e-mail Abonenta) | ||
– zwanym(ą) dalej „Abonentem”, reprezentowanym przez:
(pole do wypełnienia: Imię i nazwisko osoby reprezentującej Abonenta)
Operator i Abonent zwani są też w dalszej części aneksu Stronami.
§ 1. Świadczone Usługi
- Na mocy niniejszego aneksu Strony postanawiają zmienić treść Umowy o świadczenie usług komunikacji elektronicznej:
| Czas trwania | EXTRA | PRO | GIGA | --------------------- |
|---|---|---|---|---|
| 24 miesiące | (pole wyboru: Wybór: pakiet EXTRA, umowa na 24 miesiące) | (pole wyboru: Wybór: pakiet PRO, umowa na 24 miesiące) | (pole wyboru: Wybór: pakiet GIGA, umowa na 24 miesiące) | (pole wyboru: Wybór: inny pakiet Internetu (nazwa do wpisania w pustej kolumnie), umowa na 24 miesiące) |
| 12 miesięcy | (pole wyboru: Wybór: pakiet EXTRA, umowa na 12 miesięcy) | (pole wyboru: Wybór: pakiet PRO, umowa na 12 miesięcy) | (pole wyboru: Wybór: pakiet GIGA, umowa na 12 miesięcy) | (pole wyboru: Wybór: inny pakiet Internetu (nazwa do wpisania w pustej kolumnie), umowa na 12 miesięcy) |
| Czas nieokreślony | (pole wyboru: Wybór: pakiet EXTRA, umowa na czas nieokreślony) | (pole wyboru: Wybór: pakiet PRO, umowa na czas nieokreślony) | (pole wyboru: Wybór: pakiet GIGA, umowa na czas nieokreślony) | (pole wyboru: Wybór: inny pakiet Internetu (nazwa do wpisania w pustej kolumnie), umowa na czas nieokreślony) |
W ramach usługi dostępu do Internetu Abonent będzie korzystał z następujących promocji:
Rabat za e-Fakturę (pole wyboru: Wybór: promocja Rabat za e-Fakturę (usługa dostępu do Internetu))
Internet więcej za mniej (pole wyboru: Wybór: promocja Internet więcej za mniej)
Internet z polecenia (pole wyboru: Wybór: promocja Internet z polecenia)
Internet PLUS (pole wyboru: Wybór: promocja Internet PLUS)
| Czas trwania | OPTIMUM HD | PREMIUM HD | IMPERIUM HD | FILMBOX | CANAL+ | ELEVEN SPORTS | CINEMAX | MULTIROOM |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 24 miesiące | (pole wyboru: Wybór: pakiet OPTIMUM HD, umowa na 24 miesiące) | (pole wyboru: Wybór: pakiet PREMIUM HD, umowa na 24 miesiące) | (pole wyboru: Wybór: pakiet IMPERIUM HD, umowa na 24 miesiące) | (pole wyboru: Wybór: pakiet FILMBOX, umowa na 24 miesiące) | ||||
| 12 miesięcy | (pole wyboru: Wybór: pakiet OPTIMUM HD, umowa na 12 miesięcy) | (pole wyboru: Wybór: pakiet PREMIUM HD, umowa na 12 miesięcy) | (pole wyboru: Wybór: pakiet IMPERIUM HD, umowa na 12 miesięcy) | (pole wyboru: Wybór: pakiet FILMBOX, umowa na 12 miesięcy) | (pole wyboru: Wybór: pakiet CANAL+, umowa na 12 miesięcy) | |||
| Czas nieokreślony | (pole wyboru: Wybór: pakiet OPTIMUM HD, umowa na czas nieokreślony) | (pole wyboru: Wybór: pakiet PREMIUM HD, umowa na czas nieokreślony) | (pole wyboru: Wybór: pakiet IMPERIUM HD, umowa na czas nieokreślony) | (pole wyboru: Wybór: pakiet FILMBOX, umowa na czas nieokreślony) | (pole wyboru: Wybór: pakiet CANAL+, umowa na czas nieokreślony) | (pole wyboru: Wybór: pakiet ELEVEN SPORTS, umowa na czas nieokreślony) | (pole wyboru: Wybór: pakiet CINEMAX, umowa na czas nieokreślony) | (pole wyboru: Wybór: usługa MULTIROOM, umowa na czas nieokreślony) |
W ramach usługi Telewizji Kablowej Abonent będzie korzystał z następujących promocji:
Rabat za e-Fakturę (pole wyboru: Wybór: promocja Rabat za e-Fakturę (usługa Telewizji Kablowej))
| Lp. | Nazwa usługi | Rabat/Promocja | Opłata od | Opłata do | Opłata abonamentowa |
|---|---|---|---|---|---|
| (pole do wypełnienia: Opłata 1: nazwa usługi) | (pole do wypełnienia: Opłata 1: rabat lub promocja) | (pole do wypełnienia: Opłata 1: obowiązuje od) | (pole do wypełnienia: Opłata 1: obowiązuje do) | (pole do wypełnienia: Opłata 1: opłata abonamentowa) | |
| SPOSÓB PŁATNOŚCI: | na rachunek bankowy nr: (pole do wypełnienia: Numer rachunku bankowego do wpłat) | ||||
| OKRES ROZLICZENIOWY: | miesiąc kalendarzowy | TERMIN ZAPŁATY: | do 10 dnia każdego miesiąca | ||
Po przekształceniu się umowy na czas nieokreślony naliczane będą opłaty dla wybranej w umowie taryfy według cen dla umów na czas nieokreślony, określonych w Cenniku, chyba że strony postanowią inaczej stosownym aneksem.
| Lp. | Sprzęt i nr seryjny | Instalacja w lokalu Abonenta | Własność sprzętu | Sprzęt udostępniony bezpłatnie w ramach umowy | Sprzęt udostępniony odpłatnie w ramach umowy | Maksymalna wartość odtworzeniowa |
|---|---|---|---|---|---|---|
| (pole do wypełnienia: Sprzęt i numer seryjny — pozycja 1) | (pole wyboru: Sprzęt — pozycja 1: zainstalowano w lokalu Abonenta)zainstalowano (pole wyboru: Sprzęt — pozycja 1: nie zainstalowano w lokalu Abonenta)nie zainstalowano | (pole wyboru: Sprzęt — pozycja 1: własność Operatora)Operatora (pole wyboru: Sprzęt — pozycja 1: własność Abonenta)Abonenta | (pole wyboru: Sprzęt — pozycja 1: udostępniony bezpłatnie w ramach umowy) | (pole wyboru: Sprzęt — pozycja 1: udostępniony odpłatnie w ramach umowy) | ||
| (pole do wypełnienia: Sprzęt i numer seryjny — pozycja 2) | (pole wyboru: Sprzęt — pozycja 2: zainstalowano w lokalu Abonenta)zainstalowano (pole wyboru: Sprzęt — pozycja 2: nie zainstalowano w lokalu Abonenta)nie zainstalowano | (pole wyboru: Sprzęt — pozycja 2: własność Operatora)Operatora (pole wyboru: Sprzęt — pozycja 2: własność Abonenta)Abonenta | (pole wyboru: Sprzęt — pozycja 2: udostępniony bezpłatnie w ramach umowy) | (pole wyboru: Sprzęt — pozycja 2: udostępniony odpłatnie w ramach umowy) | ||
| Maksymalna wartość odtworzeniowa oznacza najwyższą kwotę, jaką Abonent może zostać obciążony w przypadku braku zwrotu, zniszczenia lub nieodwracalnego uszkodzenia sprzętu. Rzeczywista kwota obciążenia odpowiada faktycznemu kosztowi odtworzenia sprzętu, nie wyższemu jednak niż maksymalna wartość odtworzeniowa. Szczegółowe zasady określa § 5 Regulaminu świadczenia usług komunikacji elektronicznej. | ||||||
§ 2. Zmiana miejsca świadczenia usług
- Na mocy niniejszego aneksu, Strony postanawiają zmienić miejsce świadczenia usług (adres zakończenia sieci) świadczonych na podstawie Umowy.
- Abonent, przed podpisaniem niniejszego aneksu korzystał z usług w miejscowości
Gliwice, ul. (pole do wypełnienia: Dotychczasowy adres świadczenia usług — ulica i numer w Gliwicach) - Abonent, na mocy niniejszego aneksu będzie korzystał z usług w miejscowości
Gliwice, ul. (pole do wypełnienia: Nowy adres świadczenia usług — ulica i numer w Gliwicach) - Usługi w nowym miejscu będą świadczone od dnia (pole do wypełnienia: Data rozpoczęcia świadczenia usług w nowym miejscu)
§ 3
- Oświadczam, że (pole wyboru: Zgoda na otrzymywanie faktur elektronicznych: wyrażam zgodę)wyrażam zgodę / (pole wyboru: Zgoda na otrzymywanie faktur elektronicznych: nie wyrażam zgody)nie wyrażam zgody na otrzymywanie faktur elektronicznych dotyczących usług, których dotyczy umowa, drogą elektroniczną od Operatora.
§ 4
- Inne postanowienia:
(pole do wypełnienia: Inne postanowienia — wiersz 1)
(pole do wypełnienia: Inne postanowienia — wiersz 2)
(pole do wypełnienia: Inne postanowienia — wiersz 3)
§ 5. Postanowienia końcowe
- Integralną częścią Aneksu są: Podsumowanie Warunków Aneksu, Regulamin świadczenia usług komunikacji elektronicznej z dnia 01.05.2026 i Cennik z dnia 19.06.2026.
- Znajomość dokumentów wskazanych w ust. 1 jest obowiązkiem Abonenta. W chwili podpisania Aneksu Abonent oświadcza i potwierdza, że zapoznał się z dokumentami i nie wnosi zastrzeżeń co do ich treści.
- W przypadku Aneksu zawartego poza Biurem Obsługi Klienta lub na odległość Operator przekazał Abonentowi wzór oświadczenia o odstąpieniu od Aneksu wraz z pouczeniem o prawie odstąpienia i jego skutkach.
- W przypadku Aneksu zawartego poza Biurem Obsługi Klienta Abonent oświadcza, że Aneks został podpisany podczas umówionej wizyty w miejscu jego zamieszkania lub zwykłego pobytu.
- Poza zmianami objętymi niniejszym aneksem pozostałe postanowienia Umowy, pozostają bez zmian.
- Wszelkie zmiany niniejszego aneksu wymagają dla swej ważności formy pisemnej.
- Aneks sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze Stron.
- Aneks wchodzi w życie z dniem (pole do wypełnienia: Data wejścia aneksu w życie)
AbonentOperator
Załączniki: Nr 1 – Podsumowanie Warunków Aneksu, Nr 2 – Regulamin świadczenia usług komunikacji elektronicznej z dnia 01.05.2026, Nr 3 – Cennik z dnia 19.06.2026, Nr 4 – Wzór oświadczenia o odstąpieniu od Aneksu (w przypadku Aneksu zawieranego poza lokalem Operatora)