Gliwice dn. (pole do wypełnienia: Data sporządzenia protokołu)
Dane Abonenta
(pole do wypełnienia: Imię i nazwisko Abonenta)
(pole do wypełnienia: Adres Abonenta)
Nr umowy: (pole do wypełnienia: Numer umowy)
Dane Operatora:
IMPERIUM Telecom
NIP: 969-003-15-36
ul. Floriańska 23
44-100 Gliwice
Imię i nazwisko technika reprezentującego Operatora: (pole do wypełnienia: Imię i nazwisko technika reprezentującego Operatora)
Abonent i Operator w dalszej części są razem zwani Stronami.
Wydany sprzęt:
| Producent | (pole do wypełnienia: Producent sprzętu) |
|---|---|
| Model | (pole do wypełnienia: Model sprzętu) |
| Nr seryjny | (pole do wypełnienia: Numer seryjny sprzętu) |
| Wyposażenie |
(pole wyboru: Wyposażenie: pilot)pilot (pole wyboru: Wyposażenie: zasilacz)zasilacz (pole wyboru: Wyposażenie: kabel HDMI)kabel HDMI (pole wyboru: Wyposażenie: kabel sieciowy)kabel sieciowy (pole wyboru: Wyposażenie: inne)inne (pole do wypełnienia: Inne wyposażenie (treść)) |
| Stan sprzętu | (pole do wypełnienia: Stan techniczny sprzętu) |
| Uwagi | (pole do wypełnienia: Uwagi dotyczące sprzętu) |
Strony potwierdzają, że wyżej wymieniony sprzęt jest:
(pole wyboru: Sprzęt w pełni sprawny technicznie)w pełni sprawny technicznie, ewentualne ślady użytkowania nie wpływają w żadnym
stopniu na jego funkcjonowanie.
(pole wyboru: Sprzęt uszkodzony)uszkodzony (szczegółowe informacje znajdują się w powyższej tabeli)
W przypadku sprzętu uszkodzonego abonent będzie obciążony opłatą zgodnie z § 5 p.14 Regulaminu świadczenia usług komunikacji elektronicznej. Operator potwierdza odbiór sprzętu.