Gliwice dn. (pole do wypełnienia: Data sporządzenia protokołu)
Dane Abonenta
(pole do wypełnienia: Imię i nazwisko lub nazwa Abonenta)
(pole do wypełnienia: Adres Abonenta)
Nr umowy: (pole do wypełnienia: Numer umowy)
Dane Operatora:
IMPERIUM Telecom
NIP: 969-003-15-36
ul. Floriańska 23
44-100 Gliwice
Imię i nazwisko technika reprezentującego Operatora: (pole do wypełnienia: Imię i nazwisko technika reprezentującego Operatora)
Abonent i Operator w dalszej części są razem zwani Stronami.
Wydany sprzęt:
| Producent | (pole do wypełnienia: Producent wydanego sprzętu) |
|---|---|
| Model | (pole do wypełnienia: Model wydanego sprzętu) |
| Nr seryjny | (pole do wypełnienia: Numer seryjny wydanego sprzętu) |
| Wyposażenie |
(pole wyboru: Wyposażenie: pilot)pilot (pole wyboru: Wyposażenie: zasilacz)zasilacz (pole wyboru: Wyposażenie: kabel HDMI)kabel HDMI (pole wyboru: Wyposażenie: kabel sieciowy)kabel sieciowy (pole wyboru: Wyposażenie: inne (opis w polu obok))inne (pole do wypełnienia: Opis innego wyposażenia) |
| Uwagi | (pole do wypełnienia: Uwagi — wiersz 1) (pole do wypełnienia: Uwagi — wiersz 2) |
Strony potwierdzają, że wyżej wymieniony sprzęt jest w pełni sprawny technicznie, a w przypadku sprzętu używanego ewentualne ślady użytkowania nie wpływają w żadnym stopniu na jego funkcjonowanie. Abonent potwierdza odbiór sprzętu i zobowiązuje się przestrzegać zasad opisanych w § 5 Regulaminu świadczenia usług komunikacji elektronicznej.